Name KIND Name CHILD *

Alter KIND AGE CHILD *

Telefonnummer Phone Number *

Aktuell sind Wartelistenplätze verfügbar Currently waitinglist spots are available.

Wann wäre es möglich zur Ergotherapie zu kommen? When can you come for occupational therapy? *

• Montag vormittags
• Dienstag vormittags
• Mittwoche vormittags
• Donnerstag vormittags
• Freitag nur 12:30 Uhr

Bitte beschreiben Sie kurz weswegen Sie zur Ergotherapie kommen wollen? Please briefly describe why you want to come to occupational therapy? *

Name Erwachsener Name Adult *

E-Mail *

Wie sind Sie auf mich gestossen? How did you find me? *

DSGVO-Einverständnis *

• Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann. Weiters willige ich ein, dass der Betreiber dieser Website meine Daten aufnimmt, zur Kontaktaufnahme verwendet und in weiterer Folge als Patientendaten verwendet. Ich willige ein, dass über den Messenger Dienst Whatsapp Terminvereinbarungen abgewinkelt werden. Dabei werden keine sensiblen Daten geteilt. Dies natürlich unter strenger Einhaltung der therapeutischen Verschwiegenheitspflicht!

Warteliste *

• Kenntnisnahme dass es nach 6 Monaten zu einer automatischen Entfernung aus der Warteliste kommt. Falls Sie weiter auf der Warteliste eingetragen bleiben wollen, bitte um Zusendung eines Mails nach Ablauf der 6 Monate. Acknowledgement: After 6 months your name will be automatically removed from the waiting list. If you would like to remain on the waiting list, please send us an email after the 6-month period has expired.

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